EXAMEN DEL SISTEMA VASCULAR PERIFERICO
Tanto las profundas, las superficiales y las comunicantes tienen en su interior unas válvulas unidireccionales que dirigen la sangre (1) en el sentido de retornar hacia el corazón, y (2) desde las venas superficiales hacia las profundas. El retorno de la sangre también se ve favorecido por la acción de los músculos al contraerse, como ocurre al caminar o correr.
Cuando las válvulas fallan por dilatación de las venas o alteración de su estructura, como ocurre cuando ha habido flebitis, la presión hidrostática de la columna de sangre aumenta a nivel de los tobillos cuando la persona está de pie debido a que la columna ya no es interrumpida por las válvulas (que están incompetentes). Este aumento de la presión hidrostática favorece la salida de líquido y la formación de edema. La presión se puede transmitir a la red venosa superficial a través de (1) venas comunicantes o perforantes con válvulas incompetentes, o (2) por una insuficiencia de las venas safenas mayor o menor, donde se comunican con el sistema profundo. Esto favorece el desarrollo de várices y con el tiempo se generan alteraciones tróficas de la piel que se manifiestan por cambios de pigmentación, atrofia, fragilidad, mayor susceptibilidad a infecciones (celulitis), y la formación de úlceras varicosas de difícil cicatrización.
Conviene hacer alguna mención del sistema linfático que es una extensa red vascular que contribuye a drenar líquido, llamado linfa, desde los tejidos del cuerpo para devolverlos a la circulación venosa. Esta red comienza con pequeños capilares linfáticos ciegos que se van anastomosando y forman conductos de mayor calibre hasta que finalmente la linfa drena en el sistema venoso en la base del cuello. A lo largo del camino se van intercalando los ganglios linfáticos que cumplen una importante función inmunológica
Entre el sistema arterial y el venoso se forman extensas redes de capilares en donde se intercambian líquidos, electrolitos y distintas moléculas. Conviene tener presente que (1) la presión hidrostática intravascular tiene una importante participación en la salida de agua desde el intravascular al extravascular, y (2) que la presión oncótica, determinada fundamentalmente por los niveles de albúmina en la sangre, contribuye a la entrada del líquido. También pueden influir cambios en la permeabilidad de los capilares (p.ej., edemas de causa anafiláctica). Si la presión hidrostática está aumentada, o la presión oncótica está disminuida, se favorece la formación de un edema blando. Este se reconoce por el aumento de volumen que genera y porque al aplicar presión con un dedo se produce una depresión en la superficie de la piel que permanece un rato (signo de la fóvea). Si el problema es un menor drenaje linfático, el edema es más duro (p.ej., después de una mastectomía radical con vaciamiento ganglionar de la axila, el brazo puede aumentar de volumen por un infiltrado duro).
Examen Físico.
Sistema arterial.
Cuando existen lesiones estenosantes de tipo ateroesclerótico los pulsos se sienten débiles en los sectores comprometidos o no se palpan.Cuando existen lesiones críticas arteriales se puede presentarclaudicación intermitente que es un dolor por isquemia que se presenta en el sector afectado cuando se efectúa una mayor actividad muscular. Puede ocurrir en las extremidades superiores o en las inferiores. Si es en las piernas, el dolor se presenta al caminar una cantidad determinada de cuadras y se alivia con el reposo.
En una obstrucción arterial aguda el segmento distal pierde sus pulsos, se vuelve pálido y frío, se genera dolor. Según el grado de isquemia se pueden comprometer los movimientos y la sensibilidad (parestesias).
En la insuficiencia arterial crónica se encuentran pulsos débiles o ausentes, frialdad distal y alteraciones tróficas (piel delgada, pérdida de los pelos del dorso de los ortejos y del pie, uñas gruesas). Pueden haber úlceras en las zonas más isquémicas o desarrollarse una gangrena seca de algún ortejo (muerte de tejidos isquémicos que evolucionan a una momificación). También se presenta claudicación intermitente. Cuando el paciente está acostado y se le levantan las piernas (unos 60º), los pies se ponen pálidos, en cambio, cuando las piernas se bajan (sentándose o poniéndose de pie), se observa lentitud en recuperar el color rosado y el llene venoso; después de un rato, puede aparecer un aspecto eritematoso fuerte. Estos cambios pueden no ser confiables si existe aumento de la circulación colateral o insuficiencia venosa con incompetencia valvular.
Otras condiciones que pueden dar lesiones vasculares periféricas son (1) las vasculitis, por compromiso de pequeños vasos (lupus eritematoso diseminado, esclerodermia, etc.); (2) fenómenos embólicos (por endocarditis, rupturas de placas de ateroma, mixomas, trombos auriculares, etc.); (3) tromboangeítis obliterante o enfermedad de Buerger.
Sistema Venoso:
Entre las alteraciones más frecuentes de encontrar están las várices, especialmente procedentes de la safena larga (mayor o interna) y la corta (menor o externa). Las mujeres son más proclives a presentarlas.En las venas superficiales se pueden presentar inflamaciones, llamas flebitis, por causas traumáticas, infecciosas o químicas. En las extremidades superiores son frecuentes por el uso de cánulas intravenosas. Las flebitis superficiales se caracterizan por presentar eritema en la zona inflamada, dolor, y se palpa un cordón correspondiente a la vena inflamada. En el interior del vaso frecuentemente se produce un coágulo, pero el riesgo de una embolía es bajo, salvo cuando el coágulo tiene posibilidades de progresar al sistema profundo (por ejemplo, cuando está cerca del cayado de la safena larga).
En las venas profundas también se producen flebitis. En estos casos el riesgo de una embolía pulmonar es mayor, y desgraciadamente no siempre los signos clínicos son evidentes. En una tromboflebitis de una extremidad inferior se puede encontrar un aumento de volumen de la pierna, el cual será más extenso mientras más arriba llegue el compromiso trombótico. El paciente puede sentir dolor localizado en la pantorrilla, la cual además se nota como si estuviera infiltrada y, por lo tanto, cuando se trata de producir un bamboleo de las masas musculares, éste está reducido. Si se flecta el pie hacia dorsal y se estira el tendón aquiliano, se presenta dolor en las pantorrillas (signo de Homan). En la superficie de la pierna se ve aumento de la circulación colateral, ya que la sangre se desvía de las venas profundas que están con coágulos, hacia las superficiales.
En cuadros de insuficiencia venosa crónica la pierna se puede ver edematosa y se desarrollan várices. Con el transcurso del tiempo y en la medida que la hipertensión venosa se transmite a la red venosa superficial, se desarrollan cambios tróficos en la piel, especialmente cerca de los tobillos. Entre estos cambios destacan una mayor pigmentación, la piel se nota frágil y puede aparecer una úlcera, especialmente hacia el lado medial. En esta zona se producen con frecuencia dermatitis hipostásicas. El conjunto de estas manifestaciones se conoce como síndrome posflebítico.
Otras úlceras que se pueden presentar en las piernas o los pies son (1) las que se pueden ver en algunos pacientes hipertensos y que se caracterizan porque duelen bastante y se presentan en el tercio distal de las piernas, especialmente en la cara externa o posterior; (2) en pacientes diabéticos con neuropatía y microangiopatía, que tienen menor sensibilidad en los pies, y desarrollan úlceras de difícil cicatrización y que frecuentemente se infectan; (3) úlceras de decúbito en enfermos que no se puede mover por sí solos.
Los pies de los diabéticos requieren cuidados especiales ya que es frecuente que el paciente tenga una neuropatía sensitiva y fenómenos isquémicos que pueden facilidad el desarrollo de úlceras, o la complicación más temida, que es la gangrena húmeda (combinación de isquemia e infección polimicrobiana). Se les recomienda no caminar descalzos, usar zapatos blandos y holgados, secarse bien entre los dedos, inspeccionarse los pies, no usar bolsas de agua caliente
Los trastornos vasculares periféricos (TVP) son condiciones que cambian la forma como fluye la sangre a través de los vasos sanguíneos de su cuerpo. Estos trastornos no afectan los vasos sanguíneos de su corazón y cerebro. Los trastornos pueden presentarse en sus venas o en sus arterias, o en ambas. Estos trastornos también se conocen como enfermedad arterial periférica (EAP). La enfermedad arterial periférica es una condición para toda la vida, que puede empeorar con el tiempo, si no recibe tratamiento. Si tiene un trastorno vascular periférico, usted está en mayor riesgo de presentar problemas cardíacos. La mayoría de las personas con un trastorno vascular periférico siguen igual o se mejoran sin necesidad de cirugía.
Trastornos del sistema vascular periferico:
- Oclusión arterial aguda: Aguda quiere decir de poca duración. En el caso de la oclusión arterial aguda, usted presenta dolor súbito y severo, enfriamiento, adormecimiento y palidez en su brazo o pierna. Es posible que los médicos no puedan sentir el pulso (ritmo cardíaco) en su brazo o pierna.
- Arterioesclerosis obliterante: Esta es una condición en que el engrosamiento y la pérdida de flexibilidad hace que la parte interna de la arteria aumente de tamaño. Esto bloquea el flujo de sangre y oxígeno a través de la arteria.
- Enfermedad de Buerger: Esta enfermedad también recibe el nombre de tromboangitis obliterante. Debido a esta enfermedad, las arterias pequeñas y medianas se inflaman. La inflamación se manifiesta con hinchazón, enrojecimiento y dolor. Esta inflamación disminuye el flujo de sangre en los dedos de sus manos y pies, y también en sus pies. Ellos pueden cambiar de color y pasar de pálidos a rojos cuando usted levanta y baja sus piernas y brazos.
Fenómeno y enfermedad de Raynaud: Estas son condiciones en las que se presentan espasmos en las arterias muy pequeñas. Los dedos de sus manos y pies, y algunas veces su nariz y lengua pueden presentar: palidez, color azul o rojo, dolor y falta de sensibilidad. Esto usualmente se presenta cuando usted se expone al frío o tiene emociones fuertes como excitación o preocupación. Esto también puede suceder al sostener un objeto vibrante, como el timón de su carro. Estos problemas pueden durar sólo unos minutos, pero también, pueden durar horas.
Usted puede presentar un trastorno arterial y venoso combinado, como el siguiente:
- Fístula arteriovenosa:Puede llamarse fístula AV. Usted puede nacer con esta condición o formarla como consecuencia de una herida de bala o de arma corto-punzante, o como resultado de otro tipo de lesión. Debido a la fístula AV, usted presentará una masa (crecimiento) en su brazo o pierna. Esta masa se siente caliente al tacto y usted puede ver las venas en ella. Su piel puede verse pálida, azul o roja y también hinchada. También puede presentar úlceras (llagas) en su piel.
Usted puede presentar un trastorno o una combinación de trastornos en las venas, como los siguientes:
- Insuficiencia venosa crónica: Debido a esta condición, no llega suficiente sangre y oxígeno a su brazo o pierna. Usted puede presentar hinchazón, una sensación de llenura, dolor o cansancio en su pierna. Al pasar el tiempo, su piel puede volverse pálida, azul o roja, y pueden presentarse úlceras.
- Tromboflebitis:Esta condición también recibe el nombre de trombosis venosa. Si el flujo de sangre disminuye o si usted tiene problemas con su sangre, las células se aglomeran y forman coágulos. Esto puede pasar después de una cirugía o de una lesión y durante el embarazo. Se forma un coágulo en el vaso sanguíneo y lo bloquea. Cuando esto sucede, usted puede sentir una línea dura, como si fuera un cordón en su pierna o brazo.
- Venas varicosas:Esta es una condición en la cual las venas en sus piernas se tuercen e hinchan. Las válvulas en las venas no funcionan como
Examen de las Extremidades
Las enfermedades de las extremidades pueden ser
peculiares de una de ellas, o solamente expresión de
enfermedad general. Su multiplicidad hace que el examen
tenga gran importancia.
Posición
El paciente debe estar sentado, completamente descubiertos hombros y brazos, estos últimos algo pendientes.
Inspección
Compárense los brazos en busca de asimetría, deformidades, atrofia o hinchazón. Obsérvese el color de la piel; indáguese en ambas superficies la presencia de manchas de cualquier tipo y vigílese el estado de las uñas. Durante esta parte del examen hay que contar los dedos para que no pase inadvertida la ausencia de uno, una sindactilia o polidactilia congénitas.
Palpación
Las arterias radial y cubital pueden palparse inmediatamente por dentro de las apófisis estiloides radial y cubital respectivamente, en la superficie ventral de la muñeca. La prueba de la compresión es excelente para comprobar la permeabilidad, y el flujo de sangre por estos vasos.
La arteria humeral se percibe en la parte interna del tercio medio del brazo y en la parte media del espacio antecubital. La arteria axilar se percibe sobre todo en la vértice de la axila estando el brazo en abducción de 90˚ con la escápula.
Pálpense las palmas de las palmas y obsérvense su temperatura y humedad. Indíquese ahora al paciente que mueva su brazo para desplazar las articulaciones de muñeca, codo y hombro.
Arteria Radial
Arteria Humeral
Extremidad Inferior
Posición
Las piernas deben examinarse en ambas posición, de pie y acostado.
Inspección
Obsérvese primero la piel; vigílese su color e investíguese la presencia de úlceras o pigmentación. Sepárense los dedos de los pies para observar los espacios interdigitales en busca de epidermofitosis. Tiene gran importancia el color de la piel estando el pie elevado, horizontal y en declive. Examínese al paciente estando de pie en busca de dilataciones varicosas.
El edema se descubre por la cavidad que queda después de comprimir fuertemente con la punta del dedo el tejido contra la cara interna de la tibia inmediatamente por edema encima del tobillo.
Palpación
Compárense las temperaturas de la piel del pie, parte baja de la pierna y muslo. Búsquense las pulsaciones de las arterias femoral, poplítea, tibial posterior y pedia. La arteria femoral se palpa a mitad del camino entre la espina iliaca anterosuperior y la sínfisis del pubis. La arteria poplítea se palpa en el espacio poplíteo, profundamente entre los tendones. La arteria pedia se percibe a mitad de camino entre el tobillo y la base de los dedos. La arteria tibial anterior puede percibirse por fuera del tendón del extensor largo del dedo gordo, a mitad de camino entre los maléolos.
Arteria Poplitea
Arteria Tibial Posterior
La mano está muy expuesta a la invasión bacteriana. Los traumatismos suelen ser causa de la mayor parte de infecciones, pero en muchos casos no ha habido herida manifiesta. Algunas infecciones de la mano constituyen entidades clínicas peculiares, pero todas pueden agravarse por la complicada anatomía de la región.
Signos Básicos de Inflamación
A los signos clásicos de inflamación, tumor, dolor, calor, y rubor, hay que añadir la pérdida de función; todos ellos existen en la mano infectada. Deberían vigilarse en todas las infecciones de la mano, la presencia o ausencia de linfangitis, manifestada por líneas rojas que se dirigen hacia arriba en la superficie volar del brazo, y la presencia o ausencia de adenitis en las regiones epitroclear o axilar.
Cuadro Particulares
Panadizo
Se trata de una inflamación supurada aguda limitada a la pulpa de la punta del dedo. La infección suele llegar a esta región cerrada por una punción o una herida sin importancia.
Paroniquia
Esta infección suele iniciarse en la piel de una uña. Hay hinchazón y enrojecimiento de la piel alrededor de los lados y la base de la uña, que tiene color rojo, esta inflamada y muy dolorosa.
Ántrax de la Mano
Se presenta en la superficie vellosa del dorso de la mano o de los dedos. El aspecto del ántrax es inconfundible. Hay un núcleo necrótico central del cual sale pus por varias aberturas. Está rodeado de una zona violácea, más allá de la cual hay un anillo de induración y enrojecimiento.
Infecciones por Mordeduras Humanas
Los microorganismos de la boca producen infecciones anaerobias pútridas progresivas. A menos que se descubran y traten de inmediato, una herida sin importancia puede causar la pérdida de la mano o del brazo por celulitis anaerobia gangrenosa invasora.
Tenosinovitis
Es una inflamación de la membrana sinovial que recubre un tendón, provocada por la existencia de depósitos de calcio, distensiones o traumatismos repetidos, concentraciones elevadas de colesterol plasmático, artritis reumatoide, gota o gonorrea.
Infección del espacio palmar medio
La temperatura suele estar elevada hasta 39.5 ó 40˚C. El paciente quizá inquieto y muy irritable. La palma de la mano está muy dolorosa, con la concavidad desaparecida.
Lesiones Diversas de las Extremidades
Polidactilia (Dedos Supernumerarios)
Esta anomalía congénita se caracteriza por la presencia de dedos suplementarios en manos o pies. Tiene tendencia a ser familia. El diagnóstico se establece por simple recuento del número de dedos.
Contractura de Dupuytren
Este estado muy particular se caracteriza por contractura en flexión, generalmente del dedo medio o anular, con engrosamiento de la aponeurosis palmar por encima de los tendones del dedos afectado.
Dedo en Martillo (Dedo Caído)
Esta lesión resulta de una hiperflexión brusca y violenta de la punta del dedo, como por ejemplo cuando una pelota de béisbol pega en dicha punta. El tendón extensor se desgarra, de manera que el paciente no puede extender la ultima articulación interfalángica.
Ganglio
Se trata de un acumulo de líquido mucinoso en un saco de pared muy fina unido a una articulación o una vaina tendinosa. Se observa sobre todo en el dorso de la muñeca. Cuando se flexiona intensamente la articulación, el quiste resulta más manifiesto. Es liso, y está rodeado por una cápsula.
Contractura Isquémica de Volkmann
Una lesión de la extremidad superior puede ir seguida de contractura deformante en flexión si el riego sanguíneo ha sido dificultado por el edema. Los dedos tienden a estar flexionados, pero pueden extenderse parcialmente si se flexiona la muñeca.
Bursitis del Olécranon
Es fácil de reconocer en forma de hinchazón constante y dolorosa por encima del olecranon. Si se produce infección secundaria, la piel que lo recubre está caliente y roja.
Escápula Alada
Las lesiones del nervio del serrato mayor producen parálisis de este músculo. Pueden demostrarse haciendo que el paciente ejerza presión contra la pared teniendo la mano extendida. Entonces la escápula tiende a separarse de la pared torácica a modo de ala.
Epidermofitosis
Las manifestaciones más corrientes de esta enfermedad tan frecuente son el engrosamiento de la piel entre los dedos de los pies que se vuelve blanda y blanquecina, una erupción escamosa de la piel de la planta del pie y pequeñas vesículas cutáneas profundas. El síntoma fundamental es el escozor intenso.
Uña Encarnada
La uña encarnada sólo se produce en el dedo gordo del pie. Las partes blandas hacen presión sobre el borde curvo de la uña y se vuelven rojas, hinchadas e infectadas. Es frecuente la presencia de granulaciones y exudación fétida.
Hallux Valgus
El aspecto es característico porque el dedo gordo del pie esta girado hacia afuera. Cuando la bolsa que recubre el primer metatarsiano se inflama, dícese que un “
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